Cette section, malgré son importance, n’est pas achevée. Ce n’est pas qu’il y a une impossibilité en soit, c’est plus simplement un état mental incompatible avec la finalisation à court, moyen et (après plus de 10 ans on peut le dire) long terme. A défaut de pouvoir l'achever, vous trouverez ci dessous quelques éléments qui pourront alimenter votre réflexion et vos discussions avec le personnel médical:
L’accouchement par voix basse sur utérus cicatriciel présente un risque spécifique associé à la déhiscence, voire la rupture utérine. En cas de matérialisation du risque, une césarienne en urgence est nécessaire pour en limiter les conséquences. Les conséquences possibles de la rupture utérine sont :
Pour l’enfant des atteintes aux organes (3 minutes d’hypoxie peuvent déjà conduire à de telles atteintes neurologiques), pouvant conduire au décès (10 – 20 min d’hypoxie).
Pour la mère, a minima les risques associés à une césarienne en urgence (lesquels sont supérieurs à ceux d’une césarienne programmée ou en semi-urgence).
L’accouchement par césarienne programmée/prophylactique présente lui des risques accrus pour la mère liée à la césarienne.
Il y a un choix à faire, qui va vraisemblablement dépendre de la quantification des risques et des conséquences associées, et de l’histoire personnelle. Il faut noter qu’il est important, dans l’évaluation de la balance de risque entre la tentative par voie basse et la césarienne prophylactique, de bien considérer la nature des risques pris en compte pour la mère et pour l’enfant : séquelles/décès pour la mère, séquelles/décès pour l’enfant.
Dans le cas d’une tentative d’accouchement par voix basse sur utérus cicatriciel, on note qu’en raison du temps nécessaire pour la réalisation d’une césarienne en urgence (15-30 min), il est important que l’équipe médicale soit particulièrement attentive au déroulé de la tentative et puisse adapter/réviser sa stratégie en fonction de son appréciation.
Il serait faux de penser qu’il n’y a que deux choix possibles : tentative d’accouchement par voie basse, et césarienne prophylactique. Dans la pratique l’option de tentative d’accouchement par voix basse peut être précisée/révisée/abandonnée, par exemple :
en fonction du mode de déclenchement (normal, décollement des membranes, déclenchement avec usage du syntocinon)
en fonction du déroulement de celle-ci :
durée et efficacité du travail, évolution de l’ouverture et de la hauteur utérine, hypocinésie, hypercinésie
usage du syntocinon pour accélérer le travail
analyse du partogramme et du RCF
Il est préférable de discuter au préalable en détail du choix du type d’accouchement : césarienne prophylactique ou accouchement par voie basse, et si accouchement par voie basse, critères pour le changement de stratégie.
De mémoire, quelques publications indiquent un risque accru de travail inefficace en cas de déclenchement par décollement de membranes. Risque qu’il convient de quantifier.
Dans le cas de l’usage du syntocinon pour accélérer les contractions sur utérus cicatriciel, les risques de rupture utérine sont significativement augmentés. A posteriori, il n’est pas aberrant de supposer que le risque accru puisse conduire à une balance de risque négative par rapport à une césarienne en semi-urgence. Ceci est cependant à quantifier par du personnel médical. Si usage du syntocinon il y a, de notre avis (dont l’objectivité ne peut être assurée) il parait judicieux d’avoir une disponibilité permanente en salle d’accouchement de l’obstétricien.
Sans discuter de ceci en détail avec l’obstétricien au préalable, il sera vraisemblablement difficile de faire prendre en compte son avis. On pourrait supposer que le jugement est altéré par la douleur et que l’obstétricien doive, plus ou moins légitimement, s’en remettre à son seul avis. C’est bien sûr de la responsabilité de l’équipe médicale de fournir les informations permettant un choix éclairé, et de recueillir ce choix.
Nous ne saurions trop que conseiller de choisir un chirurgien obstétricien pour le suivi de la grossesse et la réalisation de l’accouchement, au lieu de laisser le choix de l’obstétricien au hasard de l’instant. Non pas qu’il y ait a priori de différence de compétence, mais qu’il est important de construire une relation de considération et de confiance.
Pour ceux qui sont dans l’espoir, qu’il se concrétise. Pour ceux qui sont dans les moments difficiles, de quelque nature qu’ils soient, j’invoque à eux le courage, la force et la vigueur.
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